南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
随着DRG/DIP医保支付方式改革在全国加速落地，叠加药品集采常态化，公立医院体系内原研药供给趋紧，患者对“院外用药保障”的需求激增。21世纪经济报道记者梳理近期上线的医疗险产品发现，作为创新药支付的重要参与方，保险机构正加速百万医疗险及中高端产品的迭代升级，其中“外购药责任”成为本轮产品升级竞速的焦点。
多位业内人士指出，在“保基本”的定位下，基本医保更注重保障广覆盖与支付公平性，发展商业健康险对减轻医保基金和患者个人负担，以及支持创新药械产业的健康发展具有重要意义。未来创新药支付的巨大市场在于商业健康险。
支付需求推动，外购药责任放开
外购药责任指的是在医疗保险保障范围内，当被保险人在就诊过程中，因就诊医院缺乏治疗所需药品，需前往院外指定或认可的药店购买药品时，保险公司对这部分外购药品费用按合同约定进行报销的保障责任。
近期，众安保险、健康险、、复星联合健康、人保寿险、平安健康险等保险机构纷纷推出创新产品，力图在支付端满足患者对先进药械、特需医疗的迫切需求。
此前，国家医保局颁布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），推广实施按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式的多项改革措施，旨在控制医疗费用的不合理增长，而这也给医院带来了巨大的控费压力。
在此背景下，患者的用药渠道、就医机构选择和费用承担模式均发生显著改变。太平洋健康险对21世纪经济报道记者表示，当前老百姓健康保障面临三大矛盾：一是老龄化社会对商保提出更高、更广覆盖要求；二是自付医疗费用负担重、门急诊自费比例高、住院自费金额大、院外自费购药增长快；三是带病人群总量庞大，但针对性产品供给不足。
新华保险进一步分析政策传导效应，在DRG/DIP付费模式下，医院更加关注提升治疗效率和降低治疗成本，对于原研药、进口药等高值药的使用趋于谨慎。同时，受药品集采和国家谈判影响，部分价格较高的原研药、进口药械难以进入医院采购范围。双重因素叠加，导致部分患者不得不转向院外渠道购药，而高昂的院外药费往往不在医保报销范围内，显著加重了患者经济负担。
解决“院外用药保障”问题，成为商业医疗险破局的关键方向。
险企竞速产品创新，外购药保障成“标配”
通过对市场上近期上线的医疗险产品梳理，21世纪经济报道记者发现，众安保险尊享e生2025版、太平洋健康险“蓝医保长期医疗险（好医好药版）”、新华保险“医药无忧医疗保险”、复星联合健康的星相守、蚂蚁保旗下的“好医保”等多款产品已将外购药责任纳入其责任范围之内。此外，人保寿险的金医保3号、平安健康险的长相安2号也增加了一般外购药械的可选责任。
如众安保险的新产品尊享e生2025版，首次实现外购药械责任的全场景覆盖，不限疾病类型、不限药品清单、不限住院或门诊场景。众安保险资深产品专家王顺在接受21世纪经济报道记者采访时表示，众安保险在特药保障方面已形成了较为成熟的体系，新增的外购药械责任也已产生实际保障，并将持续关注家庭整体的保险保障、不同人群的特定需求、多元化的健康管理服务、先进治疗手段等方面。
记者注意到，太平洋健康险目前已经有多款产品涵盖创新药保障责任，药品清单不仅包括上百种针对肿瘤的创新药，还涵盖了3种CAR-T。对这些产品的升级，太平洋健康险对21世纪经济报道记者表示，太平洋健康险将持续聚焦民生痛点，发挥多层次医疗保障功能，满足患者的创新医药需求，提升对老百姓的保障与就医体验。
值得注意的是，新华保险在外购药责任和恶性肿瘤特药保障方面作了大胆尝试，一是外购药械不限具体清单；二是恶性肿瘤特药进一步纳入了海南博鳌、粤港澳大湾区以及天津自贸区的临床急需进口药品；三是医药无忧针对外购药和特药责任还配备了专门的健康管理服务。
不过，外购药责任虽为患者带来更多保障，但并非无限制覆盖。各保险公司通过明确限制条件和责任免除范围，规范外购药保障和理赔服务，确保保险产品的可持续性与公平性。
多数产品的外购药责任赔付需遵循“三个要素”：与住院相关、需正规处方、药品使用必须且合理，同时明确实验性药品等多项责任免除范围。比如，新华保险规定外购药需在治疗期间发生、有专科医生处方、药品合规且非特定类型药品。
构建创新药支付新生态
在医疗保障体系中，商业保险与医保协同发展至关重要。尤其是在创新药支付领域，如何明确商业保险定位，构建高效的支付生态，成为行业发展的重要课题。
2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。
值得关注的是，今年7月，国家医保局正式公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》及申报指南、《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称“若干措施”）等系列文件，试图通过建立创新药商保准入机制，为破解高价创新药支付难题提供一个制度性的解决方案。
对于商保创新药目录的探索，业内抱以极高的期待。尤其是《若干措施》还创新性地提出了“三除外”政策。北京大学应用经济学博士后朱俊生教授指出，“三除外”意味着创新药不计入医保医院自费比例指标，医院可以安心开具、不再“压自费”；不纳入集采替代监测，医院不再被迫优先使用低价中选品种；不影响医保按病种付费（DRG/DIP）结算机制，可单独列出、商保买单。这不仅是对医院用药自由度的恢复，更是对商保责任边界的清晰划定与政策授权，为商保承担高值创新药支出提供了现实场景和制度通道，商保的支付角色由此将更加活跃。
目前来看，商保创新药目录暂未落地，但保险公司的创新药支付探索已经先行一步。王顺认为，保险公司构建创新药支付生态须具备数据精算、资源整合和客户服务能力。通过大数据精算与智能核保系统，公司不仅降低投保门槛，还实现风险可控。
在谈及保险公司构建创新药支付生态的核心竞争力时，新华保险对21世纪经济报道记者表示，一是基于保险“大数法则”，让客户可通过小保费撬动高额创新药保障；二是大量聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著的高值创新药械；三是可构建生态协同，打通“药企-支付-患者”三角闭环，对药企而言可通过将药品纳入商保药品目录扩大覆盖患者群；对患者而言可通过药品直付，解决患者“垫资难”痛点。
保险公司正从单纯的“赔付者”向“整合者”转型。太平洋健康险指出，通过市场化运作、专业化服务和多元化创新，有效整合医疗、医药与健康服务资源，形成“发起者-使用者-管控者”的闭环管理逻辑。王顺则强调转型的核心逻辑是从“财务工具”进化为“生态枢纽”，连接药企、药店、医疗机构和患者，参与患者管理，优化流程，提升体验并控制风险。
DRG/DIP改革深刻重塑了医疗服务和支付格局，催生了患者对院外用药保障的刚性需求。保险公司医疗险产品的创新竞速，不仅体现在外购药责任的覆盖面和服务模式的升级上，更反映了行业从单一赔付向构建多层次医疗保障生态转型的决心。随着商保药品目录建设的推进以及与医保协同的深化，商业健康险有望在满足人民群众多元化、高品质健康需求方面扮演更关键的角色。
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